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55
Heilanstalt:
AWWdrWims
Charge Vor- und Familienname
des Standeskörpers:
geboren am in
heimatzuständig nach
wurde aus der Behandlung entlassen und erhielt die Spitalverpflegung bis
einschließlich
, am 19
Dienststempel und Unterschrift der Spitalverwaltung:
Diese Entlassungsbestätigung wolle nach Eintragung des letzten Verpflegstages und nach Unterfertigung
unverweilt abgesendet werden.
